www.strevni-nemoci.cz
www.strevni-nemoci.cz
Hledej na www.Strevni-Nemoci.cz
..:: Created by [PeT Design] © 2o13 ::
Info.. Co je to M. Crohn? Otázky & Odpovědi Slovníček pojmů Alternativní medicína Klasická medicína Léčitelé & Šarlatáni Lékaři & Nemocnice Medikamenty Diskuze Životní příběhy Dieta & Jídleníček Zajímavé odkazy


 

Crohnova choroba & Ulcerózní kolitida

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida jsou tz. nespecifické střevní záněty, neboli zánětlivá onemocnění trávicí trubice, jejichž střevní příčina není známa. Liší se tím tedy od specifických střevních zánětů, jejich příčina známa je, např. průjmovitá onemocnění způsobená virovým onemocněním, způsobená bakterií Salmonelou, nebo se může jednat o celiakii, která vzniká negativním působením lepku na sliznici tenkého střeva. Dala by se zde jmenovat celá řada chorob.

Příčina onemocnění není známa, ale nejčastěji se v literatuře uvadějí:
  • genetické vlivy - asi u 5% pacientů se nemoc vyskytuje v příbuzenstvu, nespecifické střevní záněty se častěji vyskytují u jednovaječných dvojčat
  • infekční původ - uvažuje se o infekci virem spalniček či pomalými viry a o vlivu bakteriálních či virových toxinů
  • porucha obranyschopnosti - zvýšená propustnost střevní sliznice, tvorba velkých komplexů protilátky a antigenu, alergické reakce
  • dlouhodobé nepříznivé působení jiných faktorů - různé potraviny a tekutiny, ale také to co dýcháme. Například země s největší konzumací tz. margarínů - Finsko - má také největší procento postižených obyvatel
Bohužel právě fakt, že není známa přesná příčina onemocnění znamená, že není znám ani lék, který by tyto choroby vyléčil. Současná léčba není tedy kauzální (léčící příčinu), ale symptomická - léčí se pouze příznaky onemocnění, případně následky a komplikace.
Crohnova choroba i ulcerózní kolitida mají mnoho společného, ale liší částí střeva, kterou postihují a také do jaké hloubky postihují střevní sliznici.


zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 
Crohnova choroba postihuje celou trávicí trubici od úst po konečník. Avšak postižení v ústech a jícnu je vzácné a je popsáno jen u několika málo případů ve světě. Nejčastěji je popisována tato choroba v oblasti napojení tenkého střeva na tlusté (ileocekální oblast), neboli na konci tenkého střeva (terminální ileum). První případy byly popsány jako ileitis terminalis - zánět konečné části tenkého střeva. Později se začalo zjištovat, že asi u 20% pacientů je postiženo pouze tenké střevo, z 20% zase pouze tlusté střevo a dalších 30% je postiženo na obou částech střev. Ve 30% je postižen samostatně konečník. Typické pro Crohnovu chorobu je, že postihuje vždy pouze určitý úsek tenkého či tlustého střeva, úseky mezi jednotlivými nemocnými oblastmi mohou být zcela zdravé (tím se mimo jiné liší od ulcerózní kolitidy).
Pro Crohna je také typické, že zánět postihuje střevo do hloubky v celé šířce střevní stěny, a proto je zde sklon ke tvorbě píštělí a abscesů (opět odlišnost od ulcerózní kolitidy). Píštěle jsou spojky mezi střevem a dalšími orgány, mohou spojovat jednotlivé střevní kličky mezi sebou, střevo na kůži, močový měchýř či pochvu. Absces je dutina vyplněná hnisem, která může vznikat v celém těle, nejčastěji však mezi střevními kličkami, v břišní dutině, okolo konečníku. Dále např. abscesy v hýžďovém svalstvu nebo ve stěně břišní mohou být prvními příznaky Crohnovy choroby. Vzhledem k tomu, že zánět prochází celou střevní stěnu a má po léčbě sklon k jizvení, dochází ke zúžení střeva (stenosa) nebo k úplné neprůchodnosti střevní. Postižené střevní kličky mají tendenci se spojovat, čímž vznikají srůsty mezi jednotlivými střevními úseky a tím další možnosti zúžení.

crohnova choroba tlustého střeva
crohnova choroba tlustého střeva


crohnova choroba dvanáctníku
crohnova choroba dvanáctníku

zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 
Ulcerózní kolitida postihuje naopak pouze konečník (ten je postižen vždy) a další úseky tlustého střeva a to celé střevo bez zdravých mezi úseků. Zánětlivé místo je od zdravé sliznice vždy ostře odděleno.
Podle rozsahu postižení se rozeznává lehký tvar, při kterém je postižen konečník a esovitá klička (asi u 50% pacientů). Středně těžký tvar s navíc postižením tlustého střeva včetně sestupného tračníku (u 20% pacientů) a těžký tvar, při kterém je postižen i příční tračník či tračník vzestupný i s oblastní tenkého střeva (zbylých 30% pacientů).
Ulcerózní kolitida nemá tendenci ke vzniku píštělí či abscesů, většinou je postižena pouze sliznice střevní bez hlubší části střevní stěny. Při každém těžkém průběhu nemoci však dochází k zjizvení střeva, je zkrácení a ztrátě funkce.

ulcerózní kolitida
ulcerózní kolitida

zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 
Nespecifické střevní záněty nepostihují jen střevo, při těžkém průběhu dochází i k napadení jiných orgánů, např. jater a kloubů, ale také kůže a oči. Může dojít ke vzniku sepse s možností vzniku šokového stavu či smrti pacienta. Těžkou komplikací je závažné krvácení ze střeva, které se častěji vyskytuje u ulcerózní kolitidy, které je nutné řěšit chirurgicky. K chirurgickému zákroku vede i perforace (proděravění) střeva se zánětem pobřišnice, též častěji u ulcerózní kolitidy.
Obě choroby se mohou u poprvé objevit v jakémkoli věku, není výjimkou postižení ani dětských pacientů. Crohnova choroba se nejčastěji projevu mezi 18-35 rokem věku, ulcerózní kolitida mezi 30-40 rokem věku. V ČR se výskyt odhaduje u Crohnovy choroby na jednoho postiženého pacienta na 4 tisíce obyvatel, u Ulcerózní kolitidy je to přibližně jeden pacient na 2 tisíce obyvatel. V posledních letech však výskyt obou chorob roste. Crohnova choroba postihuje stejně často obě pohlaví, ulcerózní kolitida je 1.5krát častější u žen.
Za rizikové skupiny obyvatelstva se považují u Crohnovy choroby příbuzní s touto nemocí, obyvatelé měst a kuřáci, u ulcerózní kolitidy jsou to i nekuřáci.
Prevence, vzhledem k tomu, že není známa příčina nemocí, bohužel není známa.

zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 

Příznaky onemocnění

Crohnova nemoc se projevuje bolestí břicha, nejčastěji v podbřišku - není podmínkou, častým průjmem bez příměsy krve, teplotou do 38°C a úbytkem váhy
Náhlý začátek onemocnění může napodobit zánět slepého střeva, pacienti jsou pro tuto diagnózu často operováni, avšak odstranění slepého střeva může vést ke vzniku píštělí. Prvním příznakem může být střevní neprůchodnost, při postižení velkého úseku střeva i těžká podvýživa (malabsorbční syndrom), případně i mimostřevní příznaky. Mezi tyto nejčastěji patří např. bolesti kloubů, abscesy či píštěle v oblasti hýždí.
Běžným fyzikálním vyšetření lékařem lze pouze vyslovit podezření na Crohnovu nemoc, pro přesné určení je potřeba udělat řadu specializovaných vyšetření celého trávicího ústrojí. Mnozí z postižených jsou často nespokojeni se špatnou identifikací nebo vyslovením podezření na nemoc ze strany lékaře a proto nedostatečnou nebo úplně špatnou počáteční léčbou.

Ulcerózní kolitida se projevuje průjmem s příměsí hlenu a krve, hlavním příznakem je i časné nucení na stolici
Při lehkém průběhu nemoci je hlavním příznakem právě nucení na stolici a krvavý hlen, průjem není podmínkou. Pro středně těžký tvar je typický průjem s příměsí krve a hlenu. Při postižení celého střeva při těžkém průběhu nemoci jsou hlavním příznakem vodnaté průjmy s krví, horečka, možnost vzniku septického stavu s ohrožením života pacienta a s nutnostní intenzívního léčení. Také ulcerózní kolitida se může projevit mimostřevními příznaky.

zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 

Diagnostika onemocnění

Diagnostikovat správně některou z forem nespecifického onemocnění střev není úplně jednoduché. U drtivé většiny pacientů je možnost postižení právě MC nebo UC špatně identifikována a pacient je z počátku léčen pro něco jiného. Teprve zkušený gastroenterolog může provést řadu speciálních vyšetření, které mají tato onemocní potvrdit nebo vyvrátit. Důležité je, aby nemoc byla podchycena v počátku a pacinet zbytečně netrpěl.

Laboratorní obraz

Při laboratorním vyšetření krve se u pacientů s onemocněním Morbus Crohn objevuje anémie (chudokrevnost), snížení hladiny železa v séru, zrychlená sedimentace červených krvinek, zvýšení hladiny bílých krvinek a krevních destiček, což jsou faktory pro aktivní zánět. Při rozsáhlém postižení střeva dochází k malabsorbčnímu syndromu na podkladě poruchy vstřebávání živin potřebných pro organismus pacienta a k následné podvýživě s nízkou hladinou krevní bílkoviny.
U pacientů s ulcerózní kolitidou se nachází v laboratorním obraze anémie, zvýšená hodnota bílých krvinek, v případě těžkých průjmů porucha vodního a minerálního hospodářství.

Koloskopie, rektoskopie, gastroskopie

U pacientů s nespecifickými střevními záněty lze k získání diagnózy využít endoskopických vyšetření, tj. vyšetření trávicí trubice ohebným či tuhým přístrojem. Při podezření na ulcerózní kolitidu se vždy provádí retroskopické vyšetření (vyšetření konečníku tuhým přístrojem), kterým se dá vyšetřit až 25 cm konečníku od svěračů. U pacientů s ulcerózní kolitidou je konečník postižen vždy. Vyšetření celého tlustého střeva ohebným přístrojem - koloskopie - se provádí při podezření na UC i MC. U pacientů s ulcerózní kolitidou slouží toto vyšetření především ke zjištění rozsahu onemocnění, u pacientů s Crohnovou nemocí ke zjistění, zda je postižen konečník či tlusté střevo a v jakém rozsahu. Většinou lze proniknout i do konečné části tenkého střeva (terminální ileum), které Crohnova nemoc typicky postihuje.

Příprava před rektoskopií je minimální, vyžaduje pouze ranní defekaci (stolici). Před koloskopií je nutné již dva dny před vyšetřením dodržovat bezezbytkovou dietu, den před vyšetřením spíše tekutou stravu. Odpoledne před vyšetřením je nutné střevo bezvadně vyčistit pomocí roztoku kontaktních solí podaných ústy (fosfátové soli, hořečnaté soli) a vypít minimálně 3 až 4 litry tekutiny, nebo třeba přípravkem ForTrans pomocí kterého se připravý právě 3-4 litry tekutiny, kterou je potřeba postupně vypít.

U pacientů s Crohnem je dobré vyšetřit i horní trávicí trubice a o vzhledem k tomu, že nemoc může postihnout celou část trávicího ústrojí. Je tedy třeba provést gastroskopii (vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku ohebným přístrojem).

Výhodou těchto vyšetření je možnost přímého pohledu na nemocné střevo a odběr vzorku pro histologické vyšetření k potvrzení či vyvrácení diagnózy, je možné vykonat i drobný operační zákrok.

Kapsuloskopie

Jedná se o podobné vyšetření trávicího traktu, kdy je možný přímý pohled na střevní stěnu. Jedná se o minikameru zabudovanou i s bateriemi a potřebnou elektronikou do kapsle, kterou pacient spolkne. Monitorování je prováděno v reálném čase. Při tomto vyšetření musí být trávicí soustava perfektně vyprázdněná, není zde možnost odsání nepotřebného ani provádět zákroky či odebírat vzorky. Tato metoda je poměrně finančně i časově nákladná, není možné ji provést tam, kde je podezření na zúžení střeva.

Ultrazvuková vyšetření

Vyšetření břicha ultrazvukem , které využívá různé schopnosti tkání propouštět či odrážet zvukové vlny, které jsou potom zachycovány a zobrazeny, nejméně zatěžuje pacienty. Tímto vyšetřením se dá odhalit původ hmatného zduření v břiše. Pokud je používán přístroj s dobrou rozlišovací schopností, je možné posoudit i tloušťku jednotlivých úseků střevní stěny a tak na některý z nespecifických střevních zánětů vyslovit podezření. Ultrazvukové vyšetření je vhodné i při podezření na absces (dutina obsahující hnis) při Crohnově nemoci.
Ultrazvuk, pokuď je to možné, by se měl dělat na lačno.

Rentgenové vyšetření

Rentegnové vyšetření břicha bez kontrastní látky (nativní snímek) se užívá zřídka, vhodné je při podezření na akutní komplikaci jako je prasknuté střevo, rozpínání střeva plyny atd.

Enteroklýza

Enteroklýza je rentgenové vyšetření s použitím kontrastní látky, používá se k zobrazení jednotlivých úseků střeva. Má velkou výpovědní hodnotu u Crohnovy choroby. Při pasáži trávicím traktem pacienti kontrastní látku pijí, při enterklýze je kontrastní látka podávána tenkou sondou zavedenou nosem nebo ústy až do tenkého střeva. Kromě možných zúžení střeva zobrazí i píštěle mezi jednotlivými úseky trávicí trubice.

Před tímto vyšetřením není nutná speciální příprava pacienta. Pacient by měl jíst den předem naposledy v poledne, do půlnoci může pít, pak až do vyšetření lační.

CTčko

Vyšetření břicha počítačovou tomografií (CT) se používá při podezření na nitrobřišní abscesy. V některých případech se dá CT použít namísto rentgenové enteroklýzi, pak se jedná o CT enteroklýzu.

Označení bílých krvinek

Jde o metodu, která je nápomocná při stanovení diagnózy onemocnění či zjištění rozsahu nemoci. Z krve pacienta se odloučí bílé krvinky (leukocyty) a ty se označí radioaktivní látkou. Po zpětné vpravení těchto leukocytů do těla pacienta se sleduje jejich hromadění. Bílé krvinky totiž vyhledávají místa s velkou zánětlivou aktivitou.


zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 

Průběh nemoci

Nespecifické střevní záněty jsou nemoci, které pacienty postihují po celý život, probíhají ve stádiích uklidnění a nových vzplanutí. Příčinu těchto vzplanutí nelze nikdy přesně určit, může se jednat o náhlou zátěž organismu a to jak fyzickou tak psychickou, velkou roli hraje stres. Novým vzplanutím je třeba předcházet preventivním podáváním medikamentů. Onemocnění může vést ke komplikacím či mimostřevním projevům. Ty jsou závislé na aktivitě nemoci. Některé z těchto koplikací je nutné řešit i chirurgicky.

Ke zjistění aktivity nemoci se užívá u Crohnovy choroby vypočítaného indexu. Jedná se Bestův index neboli index aktivity Crohnovy choroby - CDAI (Crohn's Disease Activity Index). Při jeho výpočtu se využívají subjektivní údaje pacienta, vyšetření pacienta lékařem i vyšetření kve pacienta. K hodnocení slouží počet průjmovitých stolic v průběhu jednoho týdne, počet epizod bolesti břicha za stejný časový úsek, pocit tělesné pohody. Další body přibývají při přítomnosti mimostřevních příznaků, při přítomnosti hmatného útvaruv břišní dutině, s určitou hodnotou červeného krevního barviva (hemoglobinu) a s poměrem skutečné tělesné hmotnosti pacienta k hmotnosti ideální. Jednotlivé údaje se násobí různými koeficinety, za normu je považována hodnota CDAI do 150, vyšší hodnoty znamenají akutní vzplanutí onemocnění.

Aktivita ulcerózní kolitidy se hodnotí podle podobných údajů, indexy však nejsou široce používány. Za lehké onemocnění se považuje ulcerózní kolitida, když počet stolic za den nepřesáhne 4, s malým obsahem krve, při nezvýšené tělesné teplotě a nezrychlené srdeční činnosti, s mírnou chudokrevností a mírně zvýšenou hodnotou sedimentace.
Při středně těžkém průběhu onemocnění je tělesná teplota zvýšená, ale nikoliv zrychlená srdeční činnost. Počet stolic se pohybuje mezi 4-5 denně s příměsí krve.
Těžké onemocnění se projevuje více než 6ti stolicemi za den s masivní příměsí krve, zvýšenou tělesnou teplotou, zrychlením srdeční činnosti způsobenou částečnou chudokrevností a částečně zánětlivou aktivitou. Sedimentace je středně zvýšená, hodnota hemoglobinu nízká.

Aktivitu onemocnění lze zjistit též při histologickém vyšetření vzorku postižené sliznice, hodnotou zánětlivých ukazatelů v krvi pacienta (CRP), případně vyšetřením indexu střevní propustnosti.

zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 

Komplikace

Neprůchodnost střeva

Fibróza, nadměrná produkce vaziva ve stěně střeva, může vást k postupnému zužování průsvitu střeva až k následné neprůchodnosti (obstrukci, obstrukčnímu ileu).

Píštěle (fistule)

Patologická propojení mohou vznikat mezi dvěma částmi střeva, nebo mezi střevem a okolními orgány, např. močovým měchýřem nebo vaginou, nebo dokonce mohou ústit na povrch těla.

Abscesy

Absces se obvykle projeví zvýšenou teplotou a bolestí v oblasti břicha. Antibiotická terapie někdy nemusí stačit a je třeba chirurgického řešení

Rakovina

Crohnova choroba je rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění v postižené oblasti střeva. U pacientů se proto doporučuje pravidelné endoskopické vyšetření, jehož cílem je včasný záchyt nádorů.

Malnutrice

Pacienti s Crohnovou chorobou jsou ohroženi malnutricí. Nemocní snižují příjem potravy, protože se nenasyceni cítí lépe, v poškozeném střevě dochází k malabsorbci (stav snížené schopnosti vstřebávání živin). Pacienti mohou potřebovat doplňkovou stravu, ve vážných případech může být nutná i nitrožilní výživa. Řada pacientů s vážným rozsahem Crohnovy choroby musí složení své stravy a její doplňky konzultovat s odborníkem.

Další komplikace

Trhlinky a podráždění v řitní oblasti, ledvinové kameny (zejména oxalátové), osteoporóza


zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

 

Léčba

Terapeutický přístup při léčení je sekvenční: v první fázi je třeba léčit akutní onemocnění. Protože Crohnova choroba je nemocí, kterou se často nedaří vyléčit absolutně, je ve fázi druhé třeba rozsah onemocnění udržovat na minimální úrovni, v remisi. Při léčbě se nejprve nasazují protizánětlivé léky s cílem redukce zánětu. Běžně se používají aminosalicyláty (např. mesalazin), kortikosteroidy a imunosupresiva. Antibiotika se podávají jen v případě infekčních komplikací. V případě srůstů znemožňujících průchodnost střev, tvorby abscesů, či pokud organismus v přiměřené době nereaguje na léky, může dojít k nutnosti operačního zákroku. Poté, co se v průběhu léčby dosáhne stádia remise, je cílem udržování tohoto stavu a zamezení nového propuknutí nemoci. Vzhledem k vedlejším efektům léčby je třeba se vyvarovat dlouhodobého užívání kortikosteroidů. I přesto, že je řada pacientů schopna udržet remisní stav choroby pouze pomocí aminosalicylátů, mnozí potřebují užívat léky na potlačení funkce imunitního systému, tzv. imunosupresiva.

Používané léky

Při léčbě Crohnovy choroby se používají tyto léky:

  • aminosalicyláty – mesalazin, sulfasalazin
  • kortikosteroidy – prednison, budesonid
  • imunosupresiva – azathioprin, 6-merkaptopurin, methotrexát, thalidomid
  • biologická léčba – infliximab
  • antibiotika – metronidazol

Chirurgická terapie

Operace je prováděna v komplikovaných případech, nebo tehdy, pokud organismus nereaguje na léky a nemoc je lokalizována v jedné oblasti, která může být odoperována. Často se operuje v těchto případech:

  • stenóza
  • fistule
  • ileus (neprůchodnost střeva)
  • rakovina tlustého střeva, konečníku a apendixu, či rakovina tenkého střeva.
V případě stenózy se provádí rozšíření postiženého místa. V ostatních případech je třeba provést resekční zákrok, tedy odebrat postiženou část střeva a spojit zdravé části. Toto sice vyřeší akutní problém, avšak nevyléčí Crohnovu chorobu, která se obvykle později projeví v jiných, dříve nenapadených oblastech střev.

Dieta a životní styl

Dosud neexistují důkazy o tom, že by způsob stravování ovlivňoval vznik nebo průběh Crohnovy choroby. Mnozí pacienti ovšem pozorují, že požívání určitých druhů jídel zhoršuje jejich příznaky. Např. stav pacientů trpících intolerancí laktózy způsobenou onemocněním tenkého střeva se zlepšuje, pokud se vyhýbají produktům obsahujícím laktózu. V souvislosti s léčbou Crohnovy choroby byla sestavena řada diet, které zlepšují příznaky nemoci, nicméně u žádné z nich nebyla prokázána schopnost nemoc efektivně vyléčit. Na stavu pacienta se může negativně projevit i stres. Snížení hladiny stresu může být pozorováno v bezprostředním zlepšení příznaků nemoci a celkového stavu pacienta. Protože terminální ileum je nejběžněji napadenou oblastí a zároveň plní funkci vstřebávání vitamínu B12, pacienti trpící Crohnovou chorobou jsou ohroženi stavem nedostatku vitamínu B12 a mohou potřebovat jeho doplňování.


zpět nahoru  zpět na hlavní stranu

©2oo6 - 2o13 www.strevni-nemoci.cz Seo servis www.w3c.org www.w3c.org